Status quo der Gefährdungslagen für das Gesundheitssystem

Die multifaktoriell bedingten Versorgungsengpässe im Gesundheitssystem stellen aktuell eine hohe Gefährdung für die Funktionalität und Stabilität der Gesundheitsinfrastruktur dar. Zentrale Ursachen sind der Fachkräftemangel sowie Lieferprobleme bei Arzneimitteln. Der Fachkräftemangel hat sich in den letzten Jahren deutlich verschärft und das Gesundheitswesen ist die am stärksten vom Fachkräftemangel betroffene Branche in Deutschland [1]. Aktuell sind über 47.000 Stellen unbesetzt, mit der größten Lücke in der Physiotherapie. Drei Viertel der Intensivstationen berichten von Personalmangel; oft müssen Betten gesperrt werden, um Pflegepersonaluntergrenzen einzuhalten. In zwei Dritteln der Kinderkliniken fehlen Fachkräfte in der pädiatrischen Pflege [2]. Zudem verschärfen Lieferengpässe bei verschreibungspflichtigen Medikamenten die Versorgungslage – insbesondere für Menschen mit chronischen Erkrankungen [3]. Im März 2025 meldete das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 540 Lieferengpässe, darunter essenzielle Medikamente wie Fosfomycin, Natriumchlorid/Kochsalzlösungen, Salbutamol sowie antibiotikahaltige Säfte für Kinder [4][5]. Hauptursachen sind Produktionsprobleme und die zunehmende Abhängigkeit von globalen Lieferketten durch die Verlagerung der Arzneimittelproduktion ins Ausland, insbesondere die Abhängigkeit von China und Indien, die einen Großteil der benötigten Wirkstoff- und Fertigarzneimittelmengen liefern [6].

Die Gefährdungslage durch gesellschaftliche Polarisierung ist derzeit als eher hoch einzustufen. Sozioökonomische Faktoren wie Einkommen, Wohnumfeld, Bildungsniveau, Infrastruktur und Gesundheitskompetenz beeinflussen maßgeblich den Zugang zu und die Nutzung von Gesundheitsleistungen [16][17]. Menschen mit niedrigem Sozialstatus sind häufiger von chronischen Erkrankungen betroffen, nutzen Präventionsangebote seltener und haben einen höheren Unterstützungsbedarf. Ihre Lebenserwartung liegt teils deutlich unter dem Durchschnitt – bei Männern um mehr als acht Jahre, bei Frauen um mehr als vier Jahre. Besonders Kinder aus sozial benachteiligten Familien sind gesundheitlich stärker gefährdet [16]. Ein weiterer Ausdruck struktureller Ungleichheit ist der sogenannte „Gender Health Gap“ [18][19], der im historisch gewachsenen Androzentrismus der Medizin wurzelt. Dieser führt im Status-Quo zu einer einseitigen Forschung und Versorgung, die vor allem Frauen sowie trans-, inter- und nicht-binäre Personen benachteiligt [20]. So wirken bestimmte Medikamente bei Frauen schneller, verursachen aber auch häufiger Nebenwirkungen [21]. Auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen galten lange Zeit als typische Männerkrankheit, was dazu führte, dass Frauen schlechtere Diagnosen und weniger adäquate Behandlungen erhielten.

Das systemische Risiko der Machtkonzentration stellt derzeit ein eher hohes Risiko für die Funktionalität und Stabilität des Gesundheitssystems dar. Der wirtschaftliche und politische Konsolidierungsdruck hat zuletzt zu einer starken Konzentration im deutschen Krankenhausmarkt geführt. Diese Entwicklung bietet Chancen, birgt aber auch die Gefahr übermäßiger Marktmacht und negativer Auswirkungen auf Qualität und Preise von Dienstleistungen. Die Arzneimittelbranche ist von Fusionen und Übernahmen geprägt. Wenige multinationale Konzerne dominieren den Markt, wobei Produktionsentscheidungen primär profitorientiert erfolgen. Dies trägt zu hohen Arzneimittelpreisen in Deutschland bei [22]. Europäische Sparmaßnahmen zur Kostenkontrolle erhöhen zugleich das Risiko von Lieferengpässen (Europäisches Parlament 2021). Auch der Labordiagnostikmarkt ist stark konzentriert: Rund 50 % des deutschen Markts entfallen auf fünf große Laborketten (Synlab, Limbach, LADR, Sonic Healthcare, Amedes) [23]. Finanzinvestoren verstärken ihr Engagement in der Labormedizin sowie in Bereichen wie Augen- und Zahnarztpraxen oder radiologischen Einrichtungen. Private Klinikgruppen übernehmen zunehmend öffentliche Krankenhäuser, um Skaleneffekte zu realisieren – oft zulasten der Patientenversorgung [24][25]. Studien zeigen, dass von Investoren betriebene Arztpraxen im Durchschnitt über zehn Prozent höhere Behandlungskosten pro Patient/in verursachen als unabhängige Praxen [26].

Epidemien und Pandemien stellen ein systemisches Risiko mit aktuell mittlerer bis potenziell hoher Gefährdungslage für das Gesundheitssystem dar. Im Ernstfall können nahezu alle Bereiche der kritischen Infrastruktur erheblich beeinträchtigt werden. Die COVID-19-Pandemie führte zu weitreichenden Personalausfällen, Versorgungsengpässen und einer teils dramatischen Überlastung des Gesundheitspersonals, insbesondere auf Intensivstationen. Aufgaben des Gesundheitsschutzes konnten nur eingeschränkt oder gar nicht erfüllt werden [7]. Deutlich wurde auch die unzureichende Krisenresilienz des öffentlichen Gesundheitsdienstes, etwa bei der Kommunikation neuer Regelungen durch die Gesundheitsämter [8]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2024 eine Liste mit über 30 hochgefährlichen Erregern veröffentlicht, die aufgrund ihrer Übertragbarkeit, Virulenz und fehlenden Impfstoffe sowie Therapien als potenzielle Auslöser globaler Gesundheitsrisiken gelten. Sie fordert dringend verstärkte Investitionen in Forschung und Entwicklung, um die globale Krisenvorsorge zu verbessern [9]. Als sogenannte „schleichende Pandemie“ werden zudem Antibiotikaresistenzen von der WHO zu den größten globalen Gesundheitsbedrohungen gezählt [10]. Falsche Verschreibungen im Humanbereich sowie der intensive Einsatz von Antibiotika in Landwirtschaft und Tiermast fördern die Entstehung multiresistenter Erreger. Dies führt zunehmend zu schwer behandelbaren Infektionen und gefährdet sowohl die individuelle Gesundheit der Bevölkerung in Deutschland als auch die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems. Expert/innen bewerten Resistenzen als latente Krisen mit potenziell gravierenden Auswirkungen [11].

Die gegenwärtige Gefährdung durch die systemischen Risiken der globalen Erwärmung und Wetterextreme im Zuge des Klimawandels wird für das deutsche Gesundheitssystem derzeit als mittel eingestuft. Sie gelten dennoch als eines der größten Risiken für die Gesundheit und das Wohlbefinden der Menschen im 21. Jahrhundert [12]. Wetterextreme wie Stürme, Hochwasser und Hitze erhöhen einerseits die Gesundheitsbelastung und andererseits die Belastung der Infrastruktur [11][13]. So wurden während der Flutkatastrophe im Ahrtal 2021 im betroffenen Gebiet mehrere Krankenhäuser überflutet, was zu Betriebseinstellungen und Evakuierungen führte. Auch über 100 Arztpraxen, mehr als 60 Apotheken und zahlreiche Pflegeeinrichtungen wurden beschädigt [14]. Zudem führen Hitzewellen zu höheren Temperaturen in Gesundheitseinrichtungen, was sowohl für Fachpersonal als auch für Patient/innen Gesundheitsrisiken birgt. Besonders vulnerable Gruppen wie Kinder, ältere Menschen und Menschen mit chronischen Erkrankungen sind betroffen, was insbesondere die Notfallversorgung zusätzlich belastet [15]. Fast die Hälfte der deutschen Krankenhäuser hat bislang keine oder nur unzureichende Anpassungsmaßnahmen an klimatische Veränderungen umgesetzt, was zu Infrastrukturausfällen und Überlastungen führt [13].

Das systemische Risiko Technikversagen und eingeschränkte Technikbeherrschbarkeit stellt derzeit noch eine eher geringe Gefährdung für das Infrastruktursystem Gesundheit dar und betrifft insbesondere die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung. Die zunehmende Komplexität und Vernetzung medizinischer Geräte und IT-Systeme mit alter Technikinfrastruktur sowie die Anbindung an veraltete IT-Infrastrukturen haben die Störanfälligkeit erhöht. Mobile medizinische Geräte können aufgrund veralteter IT-Infrastrukturen (Legacy-Systeme) häufig nicht aus der Ferne verwaltet werden, was bei technischen Defekten, Sicherheitslücken oder fehlenden Software-Updates zu Problemen führt [27]. Veraltete Systeme – etwa bei Laborgeräten wie Elektronenmikroskopen – verursachen hohe Wartungskosten und bergen Compliance- sowie Sicherheitsrisiken. Auch bildgebende Diagnosesysteme enthalten oft IT-Komponenten, die nicht mehr dem Stand der Technik entsprechen [28]. Die Abhängigkeit von Drittanbietern, etwa bei Cloud-Diensten für Medizinprodukte, verschärft die Lage: Unzureichend abgesicherte Schnittstellen können sich im Störfall unmittelbar auf medizinische Einrichtungen auswirken. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) identifizierte bei einer Untersuchung von Geräten wie Insulinpumpen und Herzschrittmachern über 150 Schwachstellen – u.a. in Authentifizierungsverfahren und [29]. Bedienungsfehler oder mangelndes Sicherheitsbewusstsein des Fachpersonals erhöhen das Risiko für die Patientensicherheit und werfen haftungsrechtliche Fragen auf [30]. Ein Ausfall zentraler Anwendungen, etwa bei der Übertragung elektronischer Signaturen auf E-Rezepte, kann schwerwiegende Folgen haben – insbesondere wenn Medikamente dadurch nicht rechtzeitig bereitgestellt werden [31].

Die Gefährdungslage des Gesundheitssystems durch geopolitische Konflikte wird derzeit als eher gering eingeschätzt und betrifft insbesondere Vorleistungen und Zulieferungen im Gesundheitssystem. Besonders vulnerabel sind globale Lieferketten für Medizinprodukte, Arzneimittel und biowissenschaftliche Forschungsprodukte. Handelskonflikte – etwa durch die Einführung oder Erhöhung von Zöllen – können zu höheren Kosten, Versorgungsengpässen und eingeschränkter Verfügbarkeit führen. Aktuelle handelspolitische Maßnahmen der USA, darunter neue Importzölle auf pharmazeutische Produkte, setzen auch die deutsche Pharmaindustrie unter Druck. Dies führt zu Umsatzeinbußen, höheren Produktionskosten und gefährdet die Versorgungssicherheit, insbesondere bei Abhängigkeit von US-Vorprodukten [32]. Die Handelskonflikte zwischen China und den USA führten bereits zu höheren Zöllen auf medizinische Produkte, während Spannungen zwischen Indien und den USA in Deutschland Verzögerungen bei der Zulassung von Generika verursachten und zu unterbrochenen globalen Lieferketten für medizinische Geräte führten [33]. Zudem behindern geopolitische Spannungen – etwa zwischen den USA und China – internationale Kooperationen zur Pandemieprävention und den Aufbau einer globalen Gesundheitsarchitektur nach COVID-19 [33].

Das systemische Risiko Cyberkriminalität gefährdet das Gesundheitssystem in Deutschland derzeit noch in eher geringem Ausmaß. Durch die fortgeschrittene Digitalisierung sind jedoch zunehmend viele Systembereiche potenziell betroffen – von Krankenhäusern über Apotheken bis hin zu Arztpraxen. In Deutschland registrierte das BSI im Jahr 2024 insgesamt 141 Cybervorfälle in Gesundheitseinrichtungen, ein Anstieg gegenüber 132 Fällen im Vorjahr [34][35]. Trotz des IT-Sicherheitsgesetzes von 2022, das die Meldepflicht auf kleinere Einrichtungen ausgeweitet hat, erschweren fehlende personelle und finanzielle Ressourcen eine vollständige Erfassung der Vorfälle. Es ist daher von einer erheblichen Dunkelziffer nicht gemeldeter Cyberangriffe auszugehen. Besonders risikoreich ist die unzureichend gesicherte Vernetzung medizinischer Geräte über WLAN. Studien zeigen, dass bis zu 66 % bildgebender, 54 % chirurgischer und rund 40 % patientennaher Geräte aus der Ferne angreifbar sind [36]. Problematisch sind zudem Schnittstellen zwischen internen Netzwerken, in denen medizinische Geräte betrieben werden, und öffentlichen WLAN-Zugängen in Kliniken. Cyberkriminelle Angriffe können zu Datenverlust, Identitätsdiebstahl und finanziellen Schäden führen – mit direkten Auswirkungen auf die Patientensicherheit [37]. Auch Fälle politisch motivierter Angriffe, insbesondere sogenannte Advanced Persistent Threats (APT), bei denen Akteure unbemerkt in IT-Systeme eindringen, um sensible Daten zu stehlen oder kritische Infrastrukturen gezielt zu kompromittieren, verdeutlichen die bestehende Gefährdungslage [38]. Ein prominentes Beispiel ist der Cyberangriff auf die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) im Jahr 2020, bei dem vertrauliche Informationen zum BioNTech-/Pfizer-Impfstoff abgegriffen wurden [39][40].

Das systemische Risiko Desinformation gilt derzeit zwar insgesamt als eher geringe Bedrohung für das Gesundheitssystem, gefährdet jedoch zunehmend die Funktionalität insbesondere im Bereich der öffentlichen Gesundheitskommunikation und -versorgung. Desinformation erschwert die zeitnahe Bereitstellung verlässlicher Informationen, vor allem in Krisensituationen, die für die Unterstützung der Bevölkerung entscheidend sind. Während der COVID-19-Pandemie nutzten politische und ideologische Akteure Desinformation gezielt, insbesondere über soziale Medien. Russland und China verbreiteten falsche Informationen über westliche Impfstoffe, während sie ihre eigenen Produkte bewarben [41][42]. Solche Desinformationskampagnen beeinflussten die Akzeptanz von Eindämmungsmaßnahmen und medizinischen Empfehlungen negativ und erschwerten die öffentliche Gesundheitskommunikation [43][44]. Abseits von Krisen werden gesundheitliche Themen zunehmend mit falschen Informationen im digitalen Raum diskutiert, z.B. in Online-Gemeinschaften wie der Pro-Ana-Bewegung, die Essstörungen verherrlichen und Therapien ablehnen den gesundheitlichen Auswirkungen von Krankheitserregern [45][46].

Der Biodiversitätsverlust stellt derzeit ein eher geringes Risiko für das Gesundheitssystem dar, obwohl eine intakte Natur grundlegende Ökosystemleistungen für die menschliche Gesundheit und das Wohlbefinden bietet, wie sauberes Trinkwasser, frische Luft, eine vielfältige Ernährung und die Regulierung des Klimas sowie den Abbau gesundheitsschädlicher Schadstoffe [47]. Ein Verlust der biologischen Vielfalt kann die Übertragungsrate von Krankheitserregern erhöhen, insbesondere bei Zoonosen, da die Population geeigneter Wirte wächst, was das Risiko von Krankheitsausbrüchen wie SARS, Ebola und COVID-19 steigert [48].  Zudem ist die Biodiversität eine wichtige Grundlage für Arzneimittel und Impfstoffe, von denen in Industrieländern Schätzungen zufolge über 60 % aus natürlichen Quellen stammen [12]. Die langfristigen Auswirkungen des Biodiversitätsverlusts auf das Gesundheitssystem sind bislang wenig erforscht. Seit 2022 fördert das BMBF gezielt entsprechende Forschungsprojekte [49].

Das systemische Risiko Blackouts stellt gegenwärtig eine geringe Gefährdung für alle Systembereiche des Infrastruktursystem Gesundheit dar. Zwar nehmen Stromausfälle, beispielsweise infolge regionaler Wetterextreme, zu, die Eintrittswahrscheinlichkeit eines flächendeckenden und langandauerndes Blackouts in Deutschland wird jedoch als gering eingeschätzt [50]. Die Abhängigkeit des Gesundheitswesens von einer stabilen Stromversorgung wächst jedoch mit der fortschreitenden Digitalisierung. Langandauernde Blackouts stellen vor allem in der stationären Versorgung ein erhebliches Risiko dar. So musste beispielsweise 2019 bei einem Stromausfall in Berlin die Evakuierung einer Intensivstation mit 23 Patient/innen angeordnet werden [51]. Alle Krankenhäuser in Deutschland müssen Notstromaggregate besitzen, um einen Stromausfall bis zu 24 Stunden überbrücken zu können. Danach wird die Versorgung stark beeinträchtigt. Für andere Gesundheitseinrichtungen fehlen bislang diese spezifischen Vorgaben [52].

Einschätzung der Robustheit: Ergebnisse der Expert/innenbefragung

Die Robustheit des Infrastruktursystems Gesundheit im Status quo gegenüber systemischen Risiken wurde im Rahmen einer Expert/innenbefragung bewertet. Robustheit beschreibt die Widerstandsfähigkeit eines Systems gegenüber externen Störungen, während die Gefährdungslage den aktuellen Grad der Bedrohung durch ein konkretes Risiko bezeichnet. Im Kontext systemischer Risiken bedeutet dies, dass ein System trotz hoher Gefährdungslage robust sein kann – oder umgekehrt, dass eine geringe Gefährdungslage ein nicht-robustes System trotzdem anfällig machen kann.

Die Gesamtbewertung des Gesundheitssystems über alle systemischen Risiken liegt bei einer mittleren Robustheit. Bei der Bewertung einzelner systemischer Risiken bestehen jedoch Unterschiede. Die Robustheit des Infrastruktursystems im Hinblick auf die systemischen Risiken Blackouts, Desinformation und Machtkonzentrationen wird von den Expert/innen als (eher) gering eingeschätzt. Hingegen wird von den Expert/innen die Robustheit des Infrastruktursystems gegenüber den systemischen Risiken globale Erwärmung und Biodiversitätsverlust derzeit als (eher) hoch eingeschätzt.